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专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 单 位 申报评审 专业(学科) 拟评审专业 技术资格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称(职业资格)工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报 系列 专业(学科) 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人(签字)： 日 期： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表供评审各级专业技术资格使用(一式三份)。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基 本 情 况 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 —1— (国内外培训、进修或考察情况)
—2— (专业技术工作经历)
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任现职后主要专业技术工作业绩登记
注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 —4—
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
注：本人承担情况按独著(译)、合著(译)填写。合著(译)应注明本人实际承担的部分。 —5—
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任现职以来考核情况
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工作单位或人事档案管理单位核实情况
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评审、登记备案情况
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